INDICAZIONI ALLA GASTRECTOMIA: ULCERA GASTRICA

La gastrectomia è eccezionalmente indicata in caso di ulcera gastrica benigna. Attualmente si tenta di evitare anche la tradizionale gastroresezione, che espone a riflussi bilio-pancreatici e a un lieve rischio di adenocarcinoma gastrico.

In caso di ulcera gastrica con displasia severa associata a flogosi è indicato un trattamento antiacido, al quale è aggiunto uno schema antibiotico, se è rilevata un’infezione gastrica da Helicobacter pylori. Segue una rivalutazione endoscopica dopo un mese; se la displasia persiste è indicata la resezione dell’ulcera.

In caso di ulcera gastrica perforata è indicata la resezione dell’ulcera, preferibile alla sola raffia, poiché talora è identificato un EGC associato.

In caso di ulcera gastrica recidivante non correlabile a gastrinoma in un paziente che trascuri il trattamento antisecretivo e il rispetto delle norme dietetiche e igieniche (sospensione di fumo, alcool e caffè) è indicata la resezione dell’ulcera con vagotomia superselettiva per ridurre il rischio di degenerazione neoplastica e migliorare la qualità di vita. La gastroresezione è una scelta peggiore, poiché espone al rischio di riflusso biliare e di neoplasia.

In caso di ulcera gastrica sanguinante devono essere ricercate in primo luogo condizioni patologiche o trattamenti farmacologici correlabili a deficit della coagulazione o della funzionalità piastrinica, che potrebbero beneficiare di provvedimenti mirati, scelti tra infusioni di plasma, di vitamina K, di fattore II, IX e X, di acido tranexamico, di octreotide, di concentrati piastrinici. Il trattamento conservativo non è sempre efficace. L’EGDS consente spesso di individuare la lesione, eventualmente con l’ausilio del lavaggio con un litro di soluzione fisiologica. Segue un tentativo di emostasi con applicazione di clip e con iniezione di 0,5 ml di adrenalina 1:10.000, ripetibile con sei ulteriori iniezioni finali intorno alla lesione fino a stabilizzazione dell’emostasi. In alternativa, si può tentare la coagulazione indifferentemente con alcool assoluto (0,1 ml) o con elettrocoagulatore bipolare, mentre la coagulazione con il laser è sconsigliata, perché meno efficace. Se il sanguinamento recidiva con tendenza all’instabilità emodinamica nelle ore seguenti a un’emostasi efficace, appare più prudente la laparotomia rispetto a un nuovo tentativo d’emostasi per via endoscopica. La laparotomia è indicata anche quando non si individua endoscopicamente la lesione. Identificata la lesione, i possibili trattamenti chirurgici sono:

– ulcectomia;

– gastrotomia seguita da sutura della lacerazione mucosa esofagea e gastrica in caso di sindrome di Mallory-Weiss;

– gastroresezione, se l’ulcera è ampia e stenosante, localizzata nei 2/3 inferiori dello stomaco;

–  gastrectomia in caso di ulcera associata a gastropatia emorragica diffusa (vedi capitolo 2.11).