INDICAZIONI ALLA GASTRECTOMIA: NECROSI GASTRICA

La necrosi gastrica primitiva è un raro evento. Infatti, l’infarto su base arteriosclerotica, dello stomaco non si manifesta per l’ampio l’apporto arterioso mediato dalle arterie gastroepiploica destra, gastro-epiploica sinistra, gastrica destra, gastrica sinistra e vasi brevi. Un caso di infarto gastrico diffuso per trombosi di tutti i vasi gastrici potrebbe essere quello segnalato da Finney e al. nel 1960: riguardò una bambina di 18 mesi, che aveva ingerito vernice per stagnatura, composta da stagno, piombo e cloruro di zinco (Finney, 1960). Rarissimi casi di necrosi gastrica parcellare sono stati messi in relazione con gastriti micotiche e con vasculopatie auto-immuni. Sono stati occasionalmente descritti casi di estesa necrosi, verificatisi nel periodo neonatale senza causa apparente, sopravvissuti dopo gastrectomia (Graivier, 1973; Quak, 1984). Nel caso descritto da Graivier la necrosi interessò dapprima il 75% dello stomaco sul versante della grande curva e del fondo gastrico; alcuni giorni dopo la resezione della porzione gastrica necrotica si verificò la necrosi del tubulo gastrico residuo, che fu resecato. La ricostruzione fu effettuata con un segmento di colon trasverso antiperistaltico interposto tra l’esofago e un piccolo moncone antrale, provvedendo inoltre a una piloroplastica. Nel corso del follow up furono notati regurgiti di cibo, verosimilmente favoriti dal posizionamento antiperistaltico del segmento colico interposto.

Nell’adulto una necrosi gastrica è talora causata dall’ingestione di caustici (vedi capitolo 2.5).

Una necrosi gastrica di variabile estensione è raramente osservata in seguito a dilatazione gastrica acuta, un’emergenza che può essere l’esito di un’eccessiva, compulsiva, ingestione di cibo in giovani con disturbi del comportamento alimentare. Tuttavia, la necrosi gastrica può manifestarsi anche dopo un’occasionale ”abbuffata” di cibo (Dewangan, 2016). Si ipotizza che nelle giovani anoressiche il fenomeno si verifichi in uno stomaco divenuto malacico sia per effetto del depauperamento proteico nel corso delle fasi di anoressia, sia per effetto di distensioni acute in corso di bulemia o in un quadro di sindrome del compasso mesenterico (Abdu, 1987; Adson, 1997; Jefferiss, 1972; Todd, 2000).  Frequentemente le pazienti giungono all’attenzione del chirurgo per un quadro perforativo. Come esempi di rilievi intra-operatori, si può accennare al caso di una giovane con ritardo mentale, alla quale fu riscontrata una necrosi parcellare del fondo e della grande curvatura lungo il corpo gastrico (Allyn, 2013). Furono aspirati dallo stomaco 5 litri di liquido, ma non vi era evidenza di residui alimentari solidi. Fu effettuata una gastrectomia, seguita da esofago-digiunoplastica. In un altro caso, descritto da Koyazounda e al., fu riscontrata una necrosi massiva, che rese necessaria una gastrectomia (Koyazounda, 1985). In assenza di perforazione e di sepsi deve esservi cautela nel valutare l’indicazione a un trattamento chirurgico urgente, poiché una necrosi gastrica parziale, diagnosticata endoscopicamente, può essere reversibile (Lunca, 2005).

Il volvolo acuto dello stomaco è eccezionalmente associato a necrosi estesa all’intero viscere gastrico (Kumar, 2017; Sengoku, 2019).

Il volvolo gastrico è una torsione dello stomaco per almeno 180° attorno a uno dei due assi di rotazione consentiti dalla sua configurazione. Fattore predisponente essenziale è una lassità delle strutture legamentose dello stomaco. Questa condizione può essere secondaria alla trazione esercitata per anni sullo stomaco dalla pressione negativa del cavo toracico in presenza di una lacuna erniaria del diaframma. Se la rotazione dello stomaco avviene attorno all’asse che connette il cardias al piloro, il volvolo è detto “organo-assiale”. Se la rotazione avviene lungo l’asse che congiunge grande e piccola curvatura gastrica, il volvolo è detto “meso-assiale: l’antro ruota verso il fondo gastrico e talora si impegna in una lacuna diaframmatica.

La tipica manifestazione sintomatologica acuta è la cosiddetta sindrome di Borchardt: dolore epigastrico, conati di vomito non produttivi per occlusione cardiale, impossibilità o difficoltà a inserire un sondino naso-gastrico. La sintomatologia acquista i caratteri della peritonite in caso di necrosi e di perforazione gastrica. Occasionalmente si verifica un’emorragia intra-addominale per lacerazione dei vasi brevi o della milza (Cavanagh, 2018). Qualora il volvolo si verifichi in sede mediastinica per una completa erniazione dello stomaco in torace, la sintomatologia addominale è assente (Carter, 1980).

La migliore modalità diagnostica è la TC addome con mezzo di contrasto, che consente di evidenziare la morfologia gastrica e di ricercare eventuali aree ischemiche, segni di perforazione, emoperitoneo.

Un’estesa necrosi complicante un volvolo acuto dello stomaco è l’evoluzione dell’ischemia causata da un’elevazione della pressione intragastrica, come accade nel caso della dilatazione gastrica acuta; una necrosi parcellare ha una diversa eziologia, localizzandosi in sede di strozzamento del viscere, quando al volvolo si associa l’impegno dello stomaco in una lacuna erniaria del diaframma. In questo caso è frequentemente associata una perforazione del viscere nell’area necrotica.

L’indicazione a una gastrectomia si pone in caso di necrosi massiva o comunque interessante il terzo superiore dello stomaco.

Al termine di questa disamina sulla necrosi gastrica e sulle condizioni che ne richiedono il trattamento con una gastrectomia, resta da menzionare la necrosi gastrica quale complicanza di un’esofago- o faringo-gastroplastica. L’estremità craniale del tubulo gastrico è irrorata principalmente dall’arteria gastro-epiploica destra e in minor misura dall’arteria gastrica destra. La necrosi della porzione superiore del tubulo gastrico è dunque possibile nei casi in cui l’arcata gastro-epiploica sia congenitamente incompleta o chirurgicamente interrotta. Se il tubulo gastrico è ampiamente necrotico, è necessario ampliare la resezione gastrica o meglio, per evitare la sindrome dell’antro escluso, effettuare una gastrectomia.

Bibliografia

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