LA GASTRECTOMIA - CAPITOLO 13
PROVVEDIMENTI alla e dopo la DIMISSIONE
Consigli dietetici
Il paziente deve essere informato sull’opportunità di effettuare pasti piccoli e frequenti, consumati lentamente. Si riduce in tal modo l’entità del dolore da distensione intestinale prodotta dal cibo. Sono sconsigliati l’alcool e cibi piccanti o con elevato contenuto di zuccheri semplici, possibili cause di dumping. Si spiegherà inoltre che potrebbero essere poco tollerati il latte e i suoi derivati, ma sarà soprattutto il paziente ad apprendere la personale tollerabilità dei cibi.
Può essere utile informare il paziente sul suo approssimativo futuro consumo energetico giornaliero. Esso è approssimativamente calcolabile con la formula di Harris-Benedict, considerando il peso corporeo e l’attività che sarà svolta nel periodo di convalescenza. Questo dato e una lista di alimenti con l’indicazione del contenuto calorico e proteico saranno di guida per la formulazione giornaliera di un menù nutrizionalmente adeguato. Preparati iperproteici e ipercalorici, come Forticreme Complete, Fortimel o Ensure, sono eventualmente consigliati, se vi è una modesta ipoalbuminemia. Un ulteriore apporto calorico può essere fornito dagli acidi grassi a media catena; differentemente dagli acidi grassi a lunga catena, essi sono assorbiti dalla mucosa intestinale senza necessità di essere emulsionati dai sali biliari.
Settimanalmente il paziente segnerà su una scheda il suo peso corporeo e in caso di calo ponderale progressivo contatterà il medico o il dietista dell’ospedale per una definizione del problema.
Terapia farmacologica a domicilio
E’ raccomandabile la somministrazione di vitamina B12 (cianocobalamina) 1 mg im ogni mese, per prevenire l’anemia megaloblastica (vedi capitolo 7). Alcuni medici preferiscono subordinare la somministrazione parenterale di vitamina B12 al suo periodico dosaggio sierico. Una concentrazione di vitamina B12 inferiore a 150 ng/L è segno di una carenza vitaminica, per la quale è indicata l’integrazione. Bassi livelli di vitamina B12 cominciano ad essere evidenziati circa venti mesi dopo la gastrectomia in assenza di supplementazione parenterale (Cristallo, 1986); l’anemia megaloblastica si manifesta tre – quattro anni dopo l’intervento. In caso di abuso alcolico è raccomandata l’astensione dall’alcool e la dieta è supplementata con vitamina B1. Infatti, dopo gastrectomia e abuso di alcolici può manifestarsi encefalopatia di Wernicke da ipovitaminosi B1 (Arai, 1997).
Nel corso dei primi mesi dopo l’intervento un’ipopotassiemia lieve (3,0-3,3 mEq/L) è comune e dev’essere corretta con sali di potassio per os, per esempio cloruro di potassio 1200-1800 mg/die frazionati in dosi di 600 mg in assenza di controindicazioni all’utilizzo del cloruro, quale un’acidosi ipercloremica, sospettabile in caso di uretero-sigmoidostomia. In questo caso si utilizzerà il bicarbonato di potassio.
Le modifiche del metabolismo osseo e della densità minerale ossea non sono rilevanti (Liedman, 2000). Comunque, nel gastrectomizzato l’assorbimento di vitamina D è ridotto e una modesta ipocalcemia è talora rilevata. E’ dunque utile valutare nella donna al di sopra dei 55 anni la densità minerale ossea dello scheletro con metodo DEXA e, se essa è ridotta, integrare la dieta con calcitriolo 0,25 mg ogni 12 ore e gluconato o carbonato di calcio 1 g ogni 24 ore. In caso di severa osteoporosi la terapia è completata con un difosfonato: per esempio alendronato di sodio 70 mg os/settimana. Il farmaco è disponibile in compresse, che devono essere assunte al mattino almeno mezz’ora prima dei pasti con abbondante acqua, per evitare il richio di ulcerazione della mucosa esofagea.
Un’anemia sideropenia è osservabile nel 30% dei pazienti dopo gastrectomia (Bragelmann, 1996). Un importante apporto alimentare in ferro è dato da carne, uova e fegato, ma è opportuno aggiungere inizialmente anche un integrazione in ferro per os, se la sideremia è < 50-60 microg/dL, per esempio 300 mg di solfato ferroso/die, con rivalutazione mensile di emocromo e sideremia. Se il ferro per os non è tollerato, sono effettuabili ambulatorialmente infusioni giornaliere ev di gluconato ferrico. La quantità complessiva consigliata di ferro ev è data dalla formula
0,66 x peso corporeo in Kg x [100 – (Hb x 100/14,8)]
ed è suddivisa in frazioni giornaliere non superiori a 300 mg/die (gluconato ferrico).
Trattamento dei reflussi biliari
Reflussi biliari frequenti conseguono alla scelta di una ricostruzione priva di meccanismo antireflusso o con un tratto antireflusso eccessivamente corto. Le secrezioni bilio-pancreatiche causano esofagite, segnalata da odinofagia e da dolore retrosternale. Purtroppo il trattamento medico dell’esofagite da reflusso alcalino è di limitata efficacia e può contare solo sul sucralfato. Esso aderisce alla mucosa esofagea, in particolare sulle aree di erosione, formando una pellicola che ne impedisce il contatto con la bile. E’ somministrato alla dose di 2 g dopo i pasti principali e prima di coricarsi. Il decubito in posizione semiassisa durante le ore notturne è di qualche beneficio. L’unico trattamento risolutivo è chirurgico, ma non sempre fattibile, per le condizioni del paziente, o consigliabile, per gli esiti aderenziali del primo intervento. Prima di tentare di risolvere il problema chirurgicamente, si valuterà dunque accuratamente l’entità del reflusso in base ai sintomi e al quadro endoscopico ed istologico della mucosa esofagea. I rilievi istologici sono graduabili come segue:
- Normale
- Iperplasia delle cellule basali
- Infiltrazione di neutrofili ed eosinofili nella tonaca propria
- Fibrosi, metaplasia
Se si rileva dolore retrosternale ma non vi sono segni di esofagite, si deve considerare l’eziologia cardiaca o patologie mediastiniche. Se è presente odinofagia senza segni di esofagite è ipotizzabile una discinesia dell’esofago. Se oltre ai sintomi vi è evidenza endoscopica di esofagite erosiva ed evidenza istologica di infiltrazione neutrofila ed eosinofila nella tonaca propria, deve essere valutata la fattibilità di un intervento antireflusso con lo scopo di alleviare i sintomi ed evitare che la flogosi cronica induca la formazione di stenosi e/o di metaplasia esofagea. Quindi, in caso di esofago-digiunoplastica secondo Roux sarà necessario distalizzare l’anastomosi digiuno-digiunale. Più complesso il rimedio chirurgico in caso di digiuno-interposizione: sarà necessario smontare le anastomosi digiuno-duodenale e digiuno-digiunale, per ristabilire la continuità digestiva, ricalcando lo schema della Roux (fig. 13.1). La conversione di un’EDP in omega a EDP in Y è illustrata in fig. 13.2.
Se le sequele del reflusso biliare consistono in una stenosi esofagea associata a disfagia o in una metaplasia esofagea o in una displasia esofagea lieve o grave, è indicato l’intervento chirurgico per la correzione del reflusso. Prima dell’intervento la stenosi è dilatata endoscopicamente e, se è presente mucosa esofagea metaplasica o displasica, deve essere esclusa la presenza di un carcinoma microinvasivo. Ciò può essere facilitato da un elevato numero di biopsie endoscopiche ottenute con una pinza da 9 mm. Seguono numerose sezioni seriate su ciascuna biopsia per lo studio istologico (Levine, 1993). Dopo il trattamento chirurgico si provvederà ad asportare endoscopicamente la mucosa metaplasica. Tra le varie tecniche ablative endoscopiche si ricorda la mucosectomia e l’ablazione termica, che può essere effettuata con elettrocoagulazione, con neodimium YAG laser a 10 Watt (Jarmo, 1998) o con laser a CO2 o ad argon. Tra queste possibilità il laser ad argon ha penetrazione più superficiale con minori rischi. Infine, la terapia fotodinamica utilizza una radiazione ottica di determinata lunghezza d’onda, per attivare una sostanza porfirinica fotosensibilizzante, precedentemente somministrata. In questo caso la necrosi tessutale è causata dai radicali liberi. Concluso il trattamento, è effettuato un controllo endoscopico dopo sei mesi.
Fig. 13.1
Conversione da digiunointerposizione a EDP in Y
Fig. 13.2
Conversione da EDP in omega a EDP in Y
Un carcinoma microinvasivo su metaplasia esige una procedura assai più complessa per via addominale e toracotomica sinistra: è resecato il terzo inferiore dell’esofago e la ricostruzione può essere effettuata interponendo tra esofago e duodeno un segmento di colon peduncolizzato sull’arteria colica sinistra.
Trattamento della disfagia e dei rigurgiti
Regurgiti associati a disfagia senza reflussi biliari sono causati da una stenosi dell’anastomosi esofago-digiunale conseguente a un’esuberante cicatrizzazione della sutura. Questo fenomeno si manifesta nei primi mesi dopo l’intervento ed è più frequente se l’anastomosi è confezionata con suturatrice meccanica (Beitler, 1998). Cause meno comuni di regurgiti con disfagia sono la stenosi cicatriziale dell’orifizio esofageo del diaframma in caso di esofagoplastica intratoracica e la compressione dell’esofago determinata da una linfoadenopatia para-aortica (Nissen, 1976). Il trattamento delle stenosi cicatriziali consiste in dilatazioni con sonde di Savary introdotte per via endoscopica. Si inizia con una sonda di calibro poco superiore a quello della stenosi. Durante ogni seduta si utilizzano tre sonde: la prima di diametro corrispondente a quello dell’ultima sonda utilizzata nella seduta precedente; si prosegue quindi la dilatazione con sonde di calibro crescente, ciascuna di 2 Fr superiore alla precedente (Bonavina, 1999). Questa modalità di trattamento è generalmente risolutiva.
Regurgiti non associati a disfagia si verificano in caso di ingestione troppo rapida di cibo o se il meccanismo antireflusso è inefficace. Importanti regurgiti si verificavano in passato per stasi di materiale alimentare nelle ampie tasche digiunali che erano confezionate con l’illusorio scopo di ottenere un neostomaco.
Trattamento della diarrea
Un transito intestinale più rapido che di norma è osservabile in circa il 20% dei pazienti (Bragelmann, 1996) ed è causato dalla denervazione vagale. La diarrea che compare alla ripresa dell’alimentazione dopo l’intervento ha frequentemente questa eziologia. Un rallentamento del transito può essere ottenuto con loperamide (fino a 8 mg/die), fino alla fisiologica normalizzazione della peristalsi, che si verifica alcuni mesi dopo la vagotomia. Se la diarrea persiste, il calcolo del coefficiente di assorbimento lipidico:
[(lipidi ingeriti – lipidi eliminati):(lipidi ingeriti)] x 100
consente di proseguire nello studio eziopatogenetico. Il dosaggio dei lipidi fecali è preceduto da una dieta iperlipidica (1g di lipidi/Kg massa corporea) per tre giorni. Dopo questo carico lipidico in un individuo normale il valore dei lipidi fecali non supera i 6 g/24 h e il coefficiente di assorbimento non è inferiore al 95%. Una perdita del 10-15% dei lipidi ingeriti è normale nel gastrectomizzato (Bragelmann, 1996), mentre perdite superiori al 20% possono essere sintomatiche. Una diarrea con importante componente lipidica è trattata con loperamide, che riduce la velocità del transito intestinale, e con dieta ipolipidica integrata da trigliceridi a media catena. La somministrazione di enzimi pancreatici non sembra utile (Bragelmann, 1999), se non è determinata in modo specifico da un’insufficienza pancreatica. Questa condizione può essere indagata con il dosaggio dell’elastasi-1 fecale con metodo ELISA. E’ opportuno somministrare un trattamento antibiotico per os a breve termine. Teoricamente la disinfezione del tratto intestinale dovrebbe migliorare l’assorbimento lipidico. Infatti, dopo gastrectomia vi è aumento della concentrazione digiunale di batteri anaerobi (Bragelmann, 1996; Wu, 1999) e vari tipi di batteri sono in grado di deconiugare i sali biliari, compromettendo la formazione di micelle, mediatrici del trasporto dei lipidi idrolizzati attraverso la parete intestinale. Tuttavia, com’è noto, deve essere evitata una prolungata somministrazione di antibiotici, che selezionano ceppi patogeni.
Un’insorgenza tardiva della diarrea orienta a un’eziologia infettiva; utili i concentrati di Saccharomices boulardii o di Bacillus subtilis antibiotico-resistenti associati per 7-10 giorni a rifaximina 400 mg x 2/die o paramomicina 500 mg x 3/die e a metronidazolo 500 mg x 3/die per os. Inoltre, può essere provata l’efficacia della diosmectite alla dose di 3 grammi ogni otto ore.
Al fine di ottenere tutti i dati utili per l’inquadramento eziopatogenetico della diarrea, potranno essere considerati gli ulteriori seguenti accertamenti:
# esami emato-chimici: emocromo con formula, VES, PCR, ferritina, sideremia; bilirubina diretta e indiretta, AST, ALT, gammaGT, fosfatasi alcalina, LDH; Ca++, Na+, K+, creatinina, urea, proteine totali, albumina, prealbumina, elettroforesi.
# Ac IgA anti-endomisio e IgA anti-transglutaminasi sieriche;
# ANCA (AC anti-citoplasma dei neutrofili), ASCA (Ac anti-Saccharomyces cerevisiae) sierici;
# calprotectina fecale: proteina citoplasmatica dei granulociti neutrofili; è indice aspecifico di infiammazione intestinale, orientativa per la definizione di malattia infiammatoria cronica dell’intestino.
# Coprocoltura per Campylobacter, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolitycus, Salmonella, Yersinia, Adenovirus, Rotavirus, Giardia, Amoeba;
# ricerca della tossina del Clostridium difficile nelle feci in caso di antibioticoterapia prolungata.
# Ecografia per anse.
Controllo del calo ponderale
Dopo una corretta ricostruzione secondo Roux la più cospicua perdita di peso si verifica durante i primi sei mesi ed è di circa dieci Kg (Ryan, 2007); successivamente il peso si stabilizza. Circa il 90% della massa persa è di natura lipidica; la riduzione del grasso viscerale è più cospicua della riduzione del grasso sottocutaneo (Yoon, 2007). L’acqua corporea totale e il rapporto tra acqua intracellulare ed extracellulare non si modificano. La chemioterapia adiuvante è un fattore di rischio indipendente per una significativa perdita di massa muscolare dopo gastrectomia (Yamaoka, 2015). Un marcato calo ponderale, soprattutto se associato ad anoressia, deve orientare alla ricerca di una recidiva con TC addominale e RX torace. Se la malnutrizione è associata a disfagia è essenziale l’esplorazione endoscopica per ricercare una recidiva neoplastica, un’esofagite o una stenosi dell’anastomosi esofagea. L’esofagoscopia è seguita, in caso di negatività, da uno studio della motilità intestinale con una cineradiografia con pasto opaco per ricercare una discinesia del primo tratto intestinale. Altre possibili cause di malnutrizione sono la depressione, errori nutrizionali e steatorrea. E’ necessario calcolare il fabbisogno energetico giornaliero e informarsi sull’apporto calorico giornaliero: se esso è inferiore al fabbisogno energetico bisogna individuare il motivo che lo limita, cioè una sintomatologia digestiva (diarrea, pirosi retrosternale, dumping, senso di pienezza epigastrica), uno stato neoplastico o uno stato depressivo, che necessita di supporto psicoterapeutico. Se l’apporto calorico giornaliero è adeguato, deve essere calcolato il bilancio azotato e deve essere considerata la possibilità di una steatorrea. In caso di diarrea è quindi calcolata la percentuale di lipidi escreti. Se essa è significativa (percentuale di lipidi escreti > 20%), è utile un breve ciclo di antibioticoterapia, nell’ipotesi che il malassorbimento lipidico sia sostenuto da un’eccessiva crescita batterica intestinale. Per ulteriori dettagli relativi al trattamento della steatorrea si rimanda al paragrafo precedente.
Profilassi delle infezioni respiratorie nel paziente gastro-splenectomizzato
La splenectomia riduce le difese immunitarie cellulo-mediate, aumentando il rischio che le infezioni delle vie aeree abbiano un decorso complicato con occasionale evoluzione allo shock settico. E’ perciò fondamentale trattare prontamente queste infezioni con antibiotici per os, come norfloxacina o macrolidi. Il primo ciclo di vaccinazione post-splenectomia deve essere effettuato in corso di ricovero, comprendendo Pneumococco, Haemophilus e Meningococco (vedi capitolo 3). La seconda seduta vaccinale è prevista quindici giorni dopo la prima inoculazione: una dose di vaccino antimeningococcico quadrivalente ACWY-135 coniugato.
La terza seduta vaccinale è eseguita almeno otto settimane dopo la somministrazione di vaccino antipneumococcico: una dose di vaccino antipneumococcico coniugato 13-valente.
La quarta seduta vaccinale è prevista almeno otto settimane dopo la somministrazione della prima dose di vaccino antimeningococcico: una dose di vaccino antimeningococcico quadrivalente ACWY-135 coniugato.
Profilassi antitrombotica
Stress chirurgico, immobilizzazione e sostanze prodotte dal tumore (vedi capitolo 3) aumentano il rischio di trombosi venose profonde. E’ perciò raccomandabile effettuare una profilassi antitrombotica con EBPM (per es enoxaparina 4000 UI sc ogni 24 ore) per un mese dalla data dell’intervento, in particolare se la gastrectomia è stata effettuata per un adenocarcinoma.
Discussione multidisciplinare
La discussione è successiva all’acquisizione del referto istologico, richiede la disponibilità di tutti gli accertamenti utili per la stadiazione ed è opportuno, se non essenziale, che si svolga con la partecipazione in riunione delle seguenti figure professionali: chirurgo generale, oncologo, radioterapista, gastroenterologo, radiologo e anatomopatologo. Nel corso della riunione deve essere definita l’opportunità di un trattamento complementare e la caratteristica del follow up. Segue un sintetico verbale conclusivo sul caso. Il verbale è firmato dai partecipanti ed è custodito in cartella clinica.
Significato e organizzazione del follow up
In un ospedale dotato di un’U.O. di Chirurgia generale e di un’U.O. di Oncologia medica, che forniscano entrambe un servizio ambulatoriale di follow up oncologico, è opportuno razionalizzare la distribuzione dei carichi di lavoro, indirizzando all’oncologo i pazienti sottoposti a gastrectomia per adenocarcinoma. Infatti, in caso di adenocarcinoma gastrico o cardiale solo occasionalmente potrebbe essere indicato l’intervento del chirurgo per l’asportazione di un isolato pacchetto linfonodale, causante una sintomatologia da compressione viscerale, mentre la più frequente evenienza di metastasi epatiche, polmonari o in altra sede non si tradurrà generalmente in un programma resettivo, poiché esso non consentirebbe di aumentare la sopravvivenza, se non in casi selezionati (metastasi singola di piccola taglia, tumore primitivo confinato nello spessore della parete gastrica senza segni istologici di aggressività, carcinosi peritoneale assente, metastasi in altre sedi assenti) (Bines, 1993; Markar, 2016; Montagnani, 2018; Petrelli, 2015; Zacherl, 2002). E’ dunque razionale che la presa in carico del paziente per il follow up oncologico sia effettuata dall’oncologo, per eventuali trattamenti chemioterapici palliativi in corso di follow up. Il follow up dovrebbe aver una durata di cinque anni (De Manzoni, 2014).
Nel caso di GIST il follow up dopo gastrectomia deve essere seguito dall’oncologo, considerando che è indicata una terapia complementare a lungo termine dopo l’escissione chirurgica. E’ proponibile che nei pazienti con alto e medio rischio di recidiva sia effettuato un monitoraggio con TC ogni tre-quattro mesi nei primi due anni e ogni sei mesi nei successivi tre anni. Successivamente la TC è effettuata annualmente. L’elevata frequenza dei controlli è giustificata dal fatto che due anni dopo un trattamento chirurgico radicale l’80% dei pazienti presenta metastasi epatiche e/o peritoneali. Nei pazienti a basso rischio il follow up è effettuato con TC ogni sei mesi per cinque anni (Casali, 2010). Un altro schema propone una TC ogni tre-sei mesi per tre anni in corso di terapia adiuvante, successivamente ogni tre mesi per due anni, poi ogni sei mesi fino al quinto anno dal termine del trattamento adiuvante. In seguito la TC è effettuata annualmente per i seguenti cinque anni (ESMO/European Sarcoma Network Working Group, 2014).
In caso di carcinoide gastrico il follow up dopo gastrectomia deve essere seguito dall’oncologo in caso di trattamenti farmacologici, quali octreotide o interferone alfa. Se essi non sono necessari, il follow up può essere seguito dal chirurgo. Il follow up può essere impostato con un dosaggio dei marcatori biochimici cromogranina A, NSE, beta HCG tre mesi dopo la gastrectomia e successivamente ogni sei mesi. Una RMN o una TC addome sono programmate ogni sei mesi nei primi tre anni e successivamente solo in caso di elevazione dei marcatori.
Nel caso di gastrinoma associato a sindrome MEN1 il follow up dopo gastrectomia dovrebbe essere seguito presso un Centro specializzato nella cura della MEN1.
In caso di linfoma gastrico primitivo a cellule B il follow up dopo gastrectomia è di competenza ematologica.
In caso di sarcoma il follow up dopo gastrectomia può essere chirurgico. E’ proponibile un monitoraggio con TC ogni tre mesi nei primi due anni e ogni sei mesi nei successivi tre anni. Infatti, due anni dopo un trattamento chirurgico radicale l’80% dei pazienti presenta metastasi epatiche e/o peritoneali. Dal quinto anno la TC è effettuata annualmente (Casali, 2018).
In caso di linfoma gastrico primitivo a cellule T si può decidere di effettuare il follow up dopo gastrectomia nell’ambulatorio chirurgico, non essendo generalmente proponibili trattamenti chemioterapici. Esso consiste in una TAC toraco-addominale semestrale per cinque anni, associata a esami ematochimici: emocromo con formula, VES, LDH.
Le visite di follow up devono tradursi nella compilazione di una dettagliata e sintetica relazione, riportata su uno schema preordinato, che prevede una sezione per ciascuno dei seguenti rilievi: dati anamnestici, valutazione clinica, esami di laboratorio, marcatori tumorali, indagini strumentali, piano conclusivo di follow up e data della successiva visita ambulatoriale di controllo. Deve essere previsto uno specifico schedario cartaceo e digitale per l’archiviazione dei cartellini ambulatoriali. Se l’organizzazione lo consente, al termine della visita il paziente è inviato al Centro Prenotazioni con un’impegnativa riportante la data del successivo controllo ambulatoriale, stabilita dopo consultazione telematica delle disponibilità ambulatoriali fornibili dal Centro Prenotazioni.
Una modalità diversa di organizzare il follow up chirurgico consiste nel fornire al medico di famiglia un foglio di istruzioni, che indica gli accertamenti utili e la loro cadenza. Questa soluzione diventa necessaria quando il personale chirurgico non è sufficiente per gestire un ambulatorio di follow up.
In tutti i casi è opportuno che il chirurgo fornisca al paziente la disponibilità di una visita nel caso in cui egli accusi sintomi digestivi.
In aggiunta al follow up oncologico, è opportuno proporre periodiche visite specialistiche, per monitorare ed eventualmente correggere lo stato nutrizionale con consigli dietetici e farmacologici, se la malnutrizione è correlabile alla perdita del serbatoio gastrico; per programmare un provvedimento chirurgico, se ne è causa un’esofagite da reflusso alcalino intrattabile in modo conservativo. Nella definizione eziopatogenetica di una malnutrizione dovrà essere inoltre considerata la depressione. Nel caso che vi sia questo sospetto diagnostico, sarà richiesta una valutazione psichiatrica.
Al fine di avere un preliminare orientamento sulla causa di una malnutrizione postgastrectomia e sul livello della qualità di vita, è utile sottoporre al paziente il seguente questionario, modifica di quello di Eypasch e coll. (Eypasch, 1995):
A mio parere per l’uso clinico è proponibile una semplificazione del questionario, evitando una misurazione della qualità di vita tramite punteggio: è dapprima proposta al paziente la scala per graduare la qualità di vita. Qualora la qualità di vita risulti peggiorata, le domande sui diversi aspetti della qualità di vita forniscono al medico un orientamento sulle cause che la compromettono.
Alla valutazione eziologica della malnutrizione e dello scadimento della qualità di vita contribuiranno anche:
– i dati di laboratorio: emocromo ed esami ematochimici (Na, K, Mg, Ca; albumina, transferrina, sideremia; AST, ALT, LDH, Ph Al; Cr U); dosaggio dei lipidi fecali; elastasi-1 fecale.
– Il calcolo del bilancio calorico: calorie introdotte giornalmente (calcolate sui tipi e sui quantitativi di alimenti assunti e giornalmente registrati dal paziente in un’agenda) – fabbisogno energetico giornaliero, calcolato approssimativamente con la formula di Harris-Benedict (vedi capitolo 3) o più precisamente con la calorimetria indiretta.
– calcolo del bilancio azotato (vedi capitolo 3).
– Indagini strumentali. In caso di disfagia l’esplorazione endoscopica e la cineradiografia con pasto baritato consentono di ricercare rispettivamente lesioni e discinesie del tratto esofago-digiunale o esofago-colico. La TC toraco-addominale è valida per ricercare metastasi.
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