TECNICHE RICOSTRUTTIVE PER OTTIMIZZARE L’ALIMENTAZIONE

7.1.1. Meccanismi antireflusso

Il reflusso in esofago di secreto bilio-pancreatico causa esofagite (Cross, 1951; Redo, 1959; Helsinger, 1961; Gillison, 1972; Clemente, 1990), che si esprime sul piano clinico con dolore retrosternale ed epigastrico, disfagia e conseguente calo ponderale. L’endoscopia evidenzia un’esofagite solitamente confinata alla metà inferiore dell’esofago e più severa in prossimità dell’anastomosi esofagea (Wickbom, 1974).

Requisito fondamentale di ogni ricostruzione è dunque la presenza di un valido meccanismo contro il reflusso di secreto bilio-pancreatico in esofago.

7.1.1.1. Diversione alla Braun

Un metodo per ottenere la diversione del secreto bilio-pancreatico è la confezione di un’anastomosi “al piede dell’ansa” tra braccio afferente ed efferente di un’esofago-digiunostomia in omega. Tale procedura fu sperimentata da Braun nel 1893 in una gastro-digiunoplastica, per evitare l’insorgenza di vomito alimentare. Nel 1903 Moynihan l’applicò all’esofago-digiunoplastica e successivamente fu utilizzata diffusamente con lo scopo di deviare il secreto bilio-pancreatico nel braccio efferente, evitandone il passaggio all’apice dell’ansa, dove è situata l’anastomosi esofago-digiunale.

Le ricostruzioni di

– Schloffer (a. 1917),

– Hoffmann (a. 1922) (fig. 7.1.12),

– Engel (a. 1949) (fig. 7.1.2)

sono varianti dell’esofago-digiunoplastica di Moynihan e si distinguono per lunghezza e posizione dell’anastomosi tra braccio afferente ed efferente dell’ansa in omega.

Sono inoltre dotate di anastomosi alla Braun le ricostruzioni di

– Horsley-Seo (a. 1940) (fig. 7.2.3),

– Day (a. 1953) (fig. 8.2),

– Mändl (a. 1955) (fig. 7.2.11),

– Tomoda (a. 1959) (fig. 7.2.1).

Fig. 7.1.1

Esofago-digiunoplastica in omega: tra braccio afferente ed efferente dell’ansa in omega può essere confezionata un’anastomosi latero-laterale di varia lunghezza con lo scopo di deviare (divergere) il secreto bilio-pancreatico

7.1.1.2. Diversione in Y

La diversione bilio-pancreatica in Y  fu sperimentata nel cane da Wölfler nel 1881. Nel 1897 Cesar Roux pubblicò una casistica di 32 gastro-enterostomie effettuate con questa tecnica. Il primo utilizzo clinico dopo gastrectomia è di Goldschwend nel 1908. L’esofago-digiunoplastica con diversione in Y è nota come “Roux” (fig. 7.1.4) e si confeziona tramite i seguenti passaggi:

– sezione del digiuno 10-60 cm distalmente all’angolo di Treitz; il tratto digiunale che resta in continuità con il duodeno sarà il “braccio afferente” della ricostruzione. Il disegno vascolare del meso digiunale è evidenziato per transilluminazione; si seziona il meso linearmente tra digiuno e arteria mesenterica superiore nei tratti interposti tra le arcate vascolari, che da ultimo sono legate e sezionate (fig 7.1.3).

– Apertura di una breccia in una zona avascolare del mesocolon trasverso;

– passaggio del braccio digiunale efferente attraverso la breccia del mesocolon;

– anastomosi termino-terminale tra moncone esofageo e braccio efferente;

Fig. 7.1.2

Esofago-digiunoplastica secondo Engel: braccio afferente ed efferente sono connessi con una lunga anastomosi latero-laterale che raggiunge l’apice dell’ansa

Fig. 7.1.3

Vascolarizzazione digiunale e linea di sezione del meso per la preparazione dell’esofago-digiunoplastica in Y

– anastomosi latero-terminale tra braccio afferente ed efferente (anastomosi Roux in Y) 35-60 cm distalmente all’anastomosi esofago-digiunale.

– Chiusura degli orifizi chirurgici con punti tra ansa anastomizzata all’esofago e breccia mesocolica e tra margine libero del mesentere del braccio afferente e contiguo mesentere dell’ansa anastomizzata all’esofago.

Fig. 7.1.4

Esofago-digiunoplastica secondo Roux

La diversione in Y è in grado di prevenire completamente il reflusso se il tratto tra moncone esofageo ed anastomosi Roux in Y non è inferiore a 35 cm (Orr, 1947; Morrow, 1976;  Earlam, 1983; Besson, 1985).

Rispetto alla Roux la ricostruzione proposta da Orr (1947) si caratterizza per la modalità termino-laterale dell’anastomosi esofago-digiunale (fig. 7.1.5). Il vantaggio consiste nella riduzione delle trazioni sui vasi che irrorano il moncone del braccio efferente. E’ perciò protetta la vascolarizzazione del tessuto digiunale su cui è effettuata l’anastomosi con l’esofago.

Attualmente l’esofago-digiunoplastica in Y nella variante di Orr è la ricostruzione universalmente più utilizzata dopo gastrectomia. Ha il pregio di essere confezionabile più rapidamente di altre ricostruzioni, è dotata di una vascolarizzazione adeguata e, se eseguita correttamente, impedisce il reflusso bilio-pancreatico in esofago.

Fig. 7.1.5

Esofago-digiunoplastica secondo Orr

Simile e con le stesse finalità è la variante della Roux proposta da Nakayama (1964) (fig. 7.1.6). Essa è stata anche proposta per evitare la comparsa di dolori epigastrici da distensione causata dalla pulsione del materiale alimentare nel moncone della Orr. Questa precauzione è tuttavia evitabile, se si contiene il moncone digiunale entro dimensioni tali da evitarvi l’ingresso di materiale alimentare.

Fig. 7.1.6

Esofago-digiunoplastica secondo Nakayama

7.1.1.3. Interposizione esofago-duodenale

L’interposizione isoperistaltica di un segmento digiunale tra esofago e duodeno è un’evoluzione dell’esofago-digiunoplastica utilizzata da Seo (Seo, 1941) in Giappone negli anni ‘30. Henley (1952), Longmire (1952), Mouchet, Camey e Soupalt (1953) ne divulgarono la tecnica.

Questa tecnica si è dimostrata efficace contro il reflusso a condizione che il segmento interposto sia isoperistaltico e di lunghezza non inferiore a 25 cm (Longmire, 1952; Van Den Eynde, 1957; Nakayama, 1964).

Fig. 7.1.7

Digiunointerposizione

La lunghezza del segmento digiunale interposto varia tra 30 e 50 cm. La vascolarizzazione è fornita da una singola arteria e vena digiunale, selezionate distalmente alle prime due branche digiunali (fig. 7.1.8). Il segmento è traslocato al piano sovramesocolico davanti o dietro il colon trasverso ed anastomizzato termino-terminalmente o latero-terminalmente all’esofago e al duodeno (fig. 7.1.7).

Le varianti alla preparazione vascolare classica sono:

– l’interposizione di un segmento digiunale vascolarizzato dalla prima arteria digiunale, descritta da Del Gaudio (1991). Il limite di questa ricostruzione è l’insufficienza del meccanismo antireflusso, essendo corto il segmento interposto.

– l’interposizione con conservazione delle arcate vascolari, proposta da Dziadek (1954), per ottimizzare la vascolarizzazione a livello dell’anastomosi esofago-digiunale (fig. 7.1.9). La ricostruzione di Tomoda ne è una successiva evoluzione, in cui è evitata la sezione del digiuno (fig. 7.2.1).

In alternativa, l’esofagite può essere evitata con interposizioni isoperistaltiche di segmenti colici di adeguata lunghezza (vedi sezione 7.1.2.3), mentre è comune nelle interposizioni antiperistaltiche del digiuno e del colon (Hepp, 1957).

Fig. 7.1.8

Linee di sezione per la preparazione del segmento digiunale da interporre tra esofago e duodeno

Fig. 7.1.9

Esofago-digiunoplastica secondo Dziadek

7.1.1.4. Meccanismi antireflusso di tipo valvolare

L’utilizzo di un meccanismo antireflusso di tipo valvolare si trova nelle ricostruzioni di

– Siewert (a. 1972),

– Herfarth (a. 1987).

Siewert propose la confezione di un’anastomosi latero-laterale di 15 cm alcuni centimetri sotto l’apice di un’ansa in omega. L’esofago era anastomizzato all’estremità superiore della linea anteriore dell’anastomosi latero-laterale. Seguiva la plicatura della porzione superiore dell’ansa in omega alla parete anteriore dell’esofago (fig. 7.1.10).

Fig. 7.1.10

Esofago-digiunoplastica secondo Siewert

E’ stata successivamente descritta una tecnica di digiunoplicatura su ricostruzione in Y simile alla precedente (Herfarth, 1987) (fig. 7.1.11): sul braccio efferente piegato in J di una ricostruzione in Y un’anastomosi latero-laterale di 15 cm realizza una tasca 15 cm a valle dell’apice dell’ansa. Il moncone esofageo è anastomizzato all’ansa 2-3 cm prossimalmente alla tasca. L’ansa del braccio efferente, dapprima collocata posteriormente all’esofago, è infine disposta in modo da contornarlo e stabilizzata in questa posizione con alcuni punti (evitando di fissarla all’esofago) (fig. 7.1.11).

 

Fig. 7.1.11a, b

Esofago-digiunoplastica secondo Herfarth. Sotto, particolare di una fase della procedura ricostruttiva.

7.1.1.5. Conservazione del tono sfinterico

La conservazione del tono sfinterico esofageo inferiore è stata studiata recentemente (Hirai, 1995): sperimentalmente e clinicamente la sezione dei nervi vaghi al limite esofago-gastrico consente di conservare il tono dello sfintere esofageo inferiore (SEI). La pressione media dello SEI è risultata di 24,5 mmHg in 5 pazienti in cui è stata adottata questa procedura, mentre nei pazienti con sezione alta dei nervi vaghi essa non fu apprezzabile. In 4 su 5 casi con conservazione dello SEI si è registrata una riduzione della pressione dello SEI in risposta alla deglutizione, il che indica l’intatta innervazione vagale dello SEI. Gli Autori hanno osservato una minore incidenza di sintomi da reflusso e di segni istologici di esofagite nel gruppo di pazienti con conservazione dello SEI.

Una variante della digiunointerposizione prevede la conservazione dello sfintere pilorico (Maki, 1977). Per mantenere il tono sfinterico è necessario conservare almeno 2 cm di antro gastrico, come dimostrato da Maki (1967). La conservazione di più di 3 cm di antro può ostacolare il transito alimentare per fenomeni di peristalsi retrograda e spasmi dell’antro. La vascolarizzazione dell’antro gastrico è mediata dall’arteria gastro-epiploica destra.

Più recentemente è stata riportata anche un’esperienza con l’interposizione ileo-cieco-colica con conservazione dello sfintere pilorico (Uras, 1997). Al meccanismo antiriflusso contribuisce il piloro e la valvola ileo-ciecale. Il segmento ileo-cieco-colico è peduncolizzato sull’arteria colica media, mentre è sezionata l’arteria colica destra e l’arteria ileo-cieco-colica. E’ necessario verificare la presenza dell’arteria colica media, poiché tale vaso è assente nel 3% dei casi; altrettanto importante è verificare la presenza di continuità vascolare tra arteria ileo-colica e colica media: essa è assente nel 20% dei casi e in tale caso si deve effettuare la sezione tra cieco e colon ascendente.

Sollevato l’ileo al piano sovramesocolico per l’anastomosi con l’esofago, il moncone colico risulterà rivolto a sinistra; dunque per anastomizzarlo al moncone duodenale, che si trova alcuni cm più a destra, è necessario ruotare il segmento colico interposto di 180° sul meso.

Efficacia dei meccanismi antireflusso

Molte osservazioni sperimentali e cliniche concordano sul fatto che:

– l’anastomosi alla Braun riduce l’incidenza di reflussi in esofago, ma non elimina l’esofagite sintomatica. Una lunga anastomosi (12 cm) alla base dell’ansa non elimina l’esofagite sintomatica (Scott, 1956; Sawyers, 1980). L’unico metodo per eliminare completamente il reflusso alcalino è la distalizzazione del braccio afferente dall’anastomosi esofago-digiunale: il braccio afferente è sezionato sotto l’anastomosi alla Braun ed è confezionata un’anastomosi in Y ad una distanza di almeno 35 cm dall’anastomosi alla Braun (fig. 13.2). E’ evidente che l’esofagodigiunoplastica in omega perde la sua identità e diventa un particolare tipo di ricostruzione in Y.

– la diversione in Y evita il reflusso se il tratto interposto tra l’anastomosi esofagea e l’anastomosi Roux in Y è >=  a 35 cm (Sawyers, 1980; Donovan, 1982).

– le interposizioni evitano il reflusso se il segmento intestinale abboccato all’esofago è isoperistaltico e di adeguata lunghezza: nelle digiunointerposizioni  >=  a 25 cm (Hepp, 1957; Tonelli, 1978).

– sui meccanismi antireflusso di tipo valvolare sono disponibili scarsi dati (Roder, 1992).

7.1.2     Tasche

Scopo delle tasche è di aumentare la capacità del primo tratto digiunale per ridurre la sintomatologia da distensione durante il pasto.

7.1.2.1. Tasche digiunali non peristaltiche

Queste tasche sono ottenute mediante un’anastomosi latero-laterale lunga almeno 15 cm tra due tratti intestinali accostati. Esse si svuotano per gravità, essendo atoniche per la sezione longitudinale della tonaca muscolare nei due tratti di digiuno che la compongono.

La confezione di una tasca all’apice di un’esofago-digiunoplastica in Y, in omega o di una digiunointerposizione è un artifizio che aumenta la capacità del primo tratto intestinale con conseguente riduzione di dolore e di reflussi neuro-vegetativi da distensione (Stier, 1994; Bozzetti, 1996; Schwarz, 1996).

Le dimensioni della tasca sono importanti: tasche di piccole dimensioni, cioè confezionate mediante anastomosi latero-laterali di 10-15 cm, evitano le sequele indesiderabili di tasche con ampia capacità (confezionate con anastomosi di 20-35 cm): stasi, regurgiti e dumping da rapido svuotamento (Keshishian, 1955; Randall, 1964; Herfarth, 1988; Mc Aleese, 1993; Murawa, 1994; Liedman, 1996). L’aggiunta di una tasca di piccole dimensioni ad una digiunoplastica in Y o ad una digiunointerposizione non migliora la curva ponderale (Bozzetti, 1996), ma riduce la sintomatologia correlata ai pasti (Bozzetti, 1996; Schwarz, 1996). Questi recenti rilievi hanno dato impulso alla rivalutazione delle tasche in alcuni Centri, dopo che il loro utilizzo era andato scemando successivamente agli anni ‘60.

Non è ancora chiaro quale tipo di ricostruzione sia più vantaggioso associare a una tasca: il confronto tra interposizione digiunale con tasca e ricostruzioni in Y con tasca è stato effettuato solo in due studi randomizzati, che hanno fornito risultati discordanti (Nakane, 1996; Schwarz, 1996).

Fig. 7.1.12

Esofago-digiunoplastica secondo Hoffmann

7.1.2.1.1. Tasche all’apice dell’esofago-digiunoplastica in omega

Esse hanno esclusivo interesse storico.

La confezione di una tasca all’apice di una digiunoplastica in omega è stata descritta da Hoffmann  nel 1922 (fig. 7.1.12): anastomosi latero-laterale di 15 cm condotta fino ad un dito trasverso sotto l’apice dell’ansa in omega.

Nel 1955 Engel ne ha proposto una variante in cui l’anastomosi di 15 cm raggiunge l’apice dell’ansa (fig. 7.1.2).

La ricostruzione di Siewert (1973) è illustrata in fig. 7.1.10. In aggiunta alla tasca essa prevede una digiunoplicatura sull’esofago con finalità antireflusso.

7.1.2.1.2. Tasche all’apice di esofago-digiunoplastiche in Y

Esse sono state ideate da

– Hunt e Rodinò (a. 1952),

– Lawrence (a. 1962),

– Tolley (a. 1966).

Fig. 7.1.13

Tasca digiunale secondo Rodinò

Il confezionamento della tasca di Hunt-Rodinò (Hunt, 1952; Rodinò, 1952; Scott, 1965; Scott, 1968) inizia con la chiusura del moncone del braccio efferente. Sul tratto prossimale piegato in J del braccio è confezionata un’anastomosi latero-laterale di 25-35 cm, che raggiunge l’apice dell’ansa. Nella descrizione di Hunt il moncone chiuso è plicato al braccio digiunale (fig. 7.1.14). L’esofago è infine suturato all’apice della tasca (fig. 7.1.13 e 7.1.14).

Fig. 7.1.14

Tasca digiunale secondo Hunt

Rispetto alle precedenti, nella tasca di Lawrence (Lawrence, 1962) l’anastomosi latero-laterale è situata un dito trasverso sotto l’apice dell’ansa (fig. 7.1.15); si riduce in tal modo il rischio di devascolarizzazione all’apice (Longmire, 1952; Scott, 1965).

La tasca di Tolley (Tolley, 1966) è preparata più distalmente delle precedenti, per evitare regurgiti, talora accusati dai pazienti portatori di tasche all’apice (fig. 7.1.16).

Fig. 7.1.15

Tasca digiunale secondo Lawrence

Fig. 7.1.16

Esofago-digiunoplastica secondo Tolley

7.1.2.1.3. Tasche all’apice di un’interposizione esofago-duodenale

Nella digiunointerposizione esofago-duodenale si possono inserire tasche di configurazione analoga a quella delle tasche confezionate all’apice di un’esofago-digiunoplastica in Y (fig. 7.1.17).

La tasca di Hays (Hays, 1953) deriva da una configurazione in S del segmento digiunale interposto (fig. 7.1.18).

7.1.2.2. Tasche digiunali peristaltiche (a circuito)

La tasca proposta da Lygidakis (Lygidakis, 1981; 1984) è ottenuta confezionando due anastomosi latero-laterali di 4 cm sul tratto prossimale piegato in J del braccio digiunale efferente di un’esofago-digiunoplastica in Y; l’anastomosi Roux in Y dista 60 cm dall’anastomosi esofago-digiunale (40 cm dall’anastomosi latero-laterale inferiore dell’ansa) (fig. 7.1.19). Si dovrebbe ottenere una riduzione della distensione intestinale, per un meccanismo di “furto” di materiale alimentare da un segmento a quello contiguo e, nell’ipotesi del suo ideatore, un rallentamento del transito per ricircolazione del materiale alimentare tra i tratti intestinali interconnessi. In realtà, il più significativo vantaggio sulle tasche digiunali classiche è dato dalla conservazione dell’attività peristaltica dei tratti intestinali che compongono il circuito. Si evitano in tal modo progressive dilatazioni, ristagni alimentari e regurgiti.

Fig. 7.1.17

Una delle possibili tasche all’apice della digiunointerposizione

Fig. 7.1.18

Esofago-digiunoplastica secondo Hays

Fig. 7.1.19

Tasca secondo Lygidakis

Su 79 pazienti, ai quali l’ideatore applicò questa tecnica, a distanza di un anno furono riferiti in 5 casi dumping, regurgito, precoce senso di pienezza o diarrea. In nessun caso furono dimostrati endoscopicamente segni di esofagite. Il tempo di svuotamento – valutato con pasto baritato – fu di 2 – 2 ore e 1/2. Lo svuotamento risultò più graduale di quello della tasca di Lawrence. Non si osservò rigurgito di bario nell’esofago e dilatazione della tasca nel tempo. 

Un’ulteriore modifica prevede l’eliminazione del fondo cieco (Hubens, 1989; Michielsen, 1996). Le anastomosi latero-laterali sono lunghe 3 cm e la distanza tra anastomosi esofagea ed anastomosi digiunale latero-laterale prossimale e tra le due anastomosi latero-laterali è di 5 cm (Skinner, 1991). L’anastomosi esofagea è effettuata sulla parete anteriore all’apice della tasca; l’anastomosi Roux in Y è confezionata 40 cm distalmente all’anastomosi latero-laterale inferiore della tasca (fig. 7.1.20). 

 

Fig. 7.1.20

Variante della tasca digiunale secondo Lygidakis

7.1.2.3. Tasche coliche

In termini di funzionalità un segmento di colon o ileo-cieco-colico interposto tra esofago e duodeno è una valida alternativa alla tasca digiunale.

L’interposizione ileo-cieco-colica tra esofago e duodeno è stata utilizzata per la prima volta da Hunnicut nel 1949 (Hunnicutt, 1949; 1952) (fig. 7.1.21). Il colon ascendente è staccato dal piano retroperitoneale sezionando la riflessione peritoneale nella doccia parieto-colica destra e scollandone il meso dalla fascia di Toldt e dai vasi gonadici; segue la sezione dei peduncoli ileo-cieco-colico e colico destro, dell’ileo 15 centimetri prossimalmente alla valvola ileo-ciecale e del colon a sinistra dei vasi colici medi. Il segmento ileo-cieco-colico è dunque peduncolizzato sui vasi colici medi. L’appendice è asportata. Segue l’anastomosi esofago-ileale, duodeno-colica e l’ileo-colonanastomosi anteriormente al peduncolo vascolare del segmento intestinale interposto.

Il cieco funge da serbatoio ed è teoricamente superiore alle tasche digiunali, essendo dotato di peristalsi. Tuttavia, questa ricostruzione è stata adottata sporadicamente (Longmire, 1952; Lee, 1951), essendo una procedura più complessa di altre con possibilità di gravi complicanze, in particolare la deiscenza anastomotica a livello esofageo e la necrosi del segmento interposto. In una revisione casistica la mortalità postoperatoria è risultata del 28% (Hepp, 1957). E’ necessario inoltre utilizzare un’incisione addominale ampia.

Uras e coll. (1997) hanno riproposto questa tecnica di recente. La peculiarità del loro intervento consiste nel conservare 2-3 cm di antro in modo da conservare il tono dello sfintere pilorico.

Fig. 7.1.21

Interposizione ileo-cieco-colica

L’interposizione isoperistaltica del colon trasverso  ruotato di 180°C sull’arteria colica media (Fig. 7.1.22) è stata utilizzata con successo in tre casi da McCorkle e Harper (Mc Corkle, 1954), ma successivamente dimenticata.

L’interposizione isoperistaltica della flessura sinistra del colon offre soddisfacenti risultati; è generalmente riservata al trattamento dei tumori del cardias, dopo gastrectomia totale associata a resezione del 1/3 distale dell’esofago. Il colon discendente è mobilizzato sezionando la riflessione peritoneale nella doccia parieto-colica e scollandone il meso dalla fascia di Toldt, dall’uretere e dai vasi gonadici; segue la mobilizzazione della flessura splenica, sezionando il legamento spleno-colico. Il colon discendente e relativo meso sono sezionati caudalmente all’arteria colica sinistra. La sezione craniale è effettuata a sinistra dei vasi colici medi, ma se un più lungo segmento è necessario, è condotta a destra, sezionando il peduncolo colico medio.

Fig. 7.1.22

Interposizione esofago-duodenale di un segmento isoperistaltico di colon trasverso

L’interposizione antiperistaltica di un segmento di colon trasverso (D’Errico, 1950; State, 1951) non è proponibile, in quanto favorisce riflussi di secreto bilio-pancreatico in esofago e si associa ad una sintomatologia caratterizzata da pirosi, eruttazioni, prolungato senso di pesantezza epigastrica postprandiale (Hepp, 1957).