INDICAZIONI ALLA GASTRECTOMIA: GASTROPATIA IPERTROFICA DI ME’NE’TRIER

La gastropatia di Ménétrier è stata inizialmente descritta nel 1888 da Ménétrier (Ménétrier, 1888).

L’eziologia non è completamente chiarita, ma vi sono evidenze che nel meccanismo patogenetico sia coinvolta un’iperespressione del fattore di crescita trasformante (TGF-α) nelle cellule della mucosa gastrica. Il TGF-α è un ligando del recettore tirosina-chinasico per il fattore di crescita epidermico (RTK EGF), che stimola la proliferazione cellulare (Beauchamp, 1989; Dempsey, 1992). Nel caso specifico della malattia di Ménétrier le cellule progenitrici della mucosa gastrica sono stimolate a differenziarsi in cellule mucipare a spese delle cellule parietali (Goldenring, 1996). La malattia di Ménétrier appare quindi un disordine iperproliferativo con rischio di trasformazione maligna. Da tempo è noto il rischio di adenocarcinoma gastrico, che può essere rilevato anche precocemente dopo la diagnosi della malattia (Chusin e al, 1964; Muewissen, 1992; Scharschmidt, 1977; Stamm, 1997).

Caratteristiche della malattia di Ménétrier sono le pliche gastriche ipertrofiche, cerebriformi, con spessore che può superare un centimetro. Istologicamente si nota iperplasia delle cellule mucipare, che presentano granuli in tutto il citoplasma e non solo a livello basale come normalmente; lo stroma è edematoso e presenta modesto infiltrato di cellule infiammatorie. L’antro è raramente coinvolto.

La secrezione acida può essere normale o ridotta per riduzione del rapporto tra cellule parietali acido-secernenti e cellule mucipare. In ogni caso il pH è più elevato che di norma per la neutralizzazione dell’acido da parte del muco. Si nota ipergastrinemia e ipoalbuminemia di variabile entità. L’ipoalbuminemia è causata non solo dalla malnutrizione secondaria alla sintomatologia digestiva, ma anche alla perdita di proteine attraverso la mucosa gastrica. La malattia di Ménétrier è quindi definibile una “gastropatia ipertrofica protido-disperdente”.

Clinicamente la sintomatologia è di variabile entità; nella sua più ampia espressione comprende epigastralgia, dispepsia, nausea, vomito, diarrea da ipersecrezione mucosa gastrica, anemizzazione da sanguinamenti originanti da erosioni gastriche. Questa sintomatologia può condurre a malnutrizione e di conseguenza a calo ponderale. Comuni sono gli edemi alle caviglie per ipoalbuminemia marcata, determinata dalla malnutrizione e dalla perdita proteica transmucosa. Vi è il rischio di trombosi venose profonde (Stempien, 1964), la cui eziologia non è ben chiarita.

La gastropatia di Ménétrier deve essere distinta dalla gastrite linfocitica ipertrofica, tubercolare, sifilitica e cistica polipoide, dalla gastropatia ipertrofica secretoria, dal linfoma gastrico, dalla sindrome di Zollinger Ellison, dalla poliposi infantile e giovanile, dalle poliposi gastriche associate alle sindromi di Cronkhite-Canada, di Peutz-Jeghers e di Cowden (Huh, 2016).

Nella maggior parte dei casi la malattia di Ménétrier è cronica, ma vi è anche una forma transitoria della malattia, associata a infezione da citomegalovirus (CMV). La malattia regredisce 2-4 settimane dopo la risoluzione dello stato infettivo (Coffey, 2007). Interessa l’età infantile (Occena, 1993), ma occasionalmente è descritta anche in età adulta (Drut, 1995; Suter, 2000). Il meccanismo patogenetico non è complessivamente chiaro. E’ stata comunque osservata un’attivazione dell’EGFR, che sarebbe mediata da una glicoproteina virale (Wang, 2003).

La più consueta forma cronica interessa l’età adulta ed è più comune nella IV-V decade di vita; non è evidente una diversa incidenza tra genere maschile e femminile.

La diagnosi è posta con l’esame istologico su biopsia. Per una corretta valutazione istologica deve essere ottenuta un’ampia biopsia con apposite pinze. L’aspetto radiologico ed endoscopico è solo orientativo per la diagnosi. Comuni reperti radiologici sono il profilo corrugato della grande curvatura e la disposizione a reticolo del bario (Reese, 1962).

Il trattamento iniziale è esclusivamente conservativo e consiste nella correzione della malnutrizione con nutrizione parenterale, nel controllo della dispepsia con procinetici e antiemetici e nella profilassi antitrombotica con dicumarolico o eparina a basso peso molecolare, qualora si verificasse un primo episodio di trombosi venosa profonda. Talora le manifestazioni patologiche regrediscono (Berry, 1980).

Nel corso di uno studio sperimentale il cetuximab, un anticorpo monoclonale diretto contro il recettore per il fattore di crescita epidermico (EGFR), ha dimostrato efficacia nel far regredire anche completamente il quadro morfopatologico e clinico nei sette pazienti arruolati (Fiske, 2013). Tuttavia, in alcuni pazienti la sintomatologia si ripresentava dopo la sospensione della terapia, mentre non è chiarito il tempo di remissione dopo la sua sospensione nei pazienti che ottenevano una persistente remissione. Inoltre, comune e fastidioso effetto collaterale della terapia era una diffusa eruzione cutanea. La necessità di una somministrazione cronica, gli effetti collaterali o il riscontro di displasia gastrica in corso di follow up endoscopico hanno costretto quattro pazienti a sottoporsi al trattamento chirurgico. Questo tipo di trattamento non appare quindi risolutivo.

Se le manifestazioni patologiche non regrediscono dopo sei mesi di trattamento conservativo e sono clinicamente rilevanti, oppure se compaiono segni di displasia nella mucosa gastrica in corso di follow up endoscopico, è indicata la resezione gastrica. Essendo coinvolto più frequentemente il fondo e il corpo gastrico, non infrequentemente è necessario effettuare una gastrectomia.

Bibliografia

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